Život i zdravlje
Dopunsko ili dodatno zdravstveno osiguranje – što mi zapravo treba?
Dopunsko. Dodatno. Obvezno. Tri vrlo slična naziva zbog kojih nije neobično da ljudi zapravo ne znaju što imaju — ili što im treba. Razlika je ipak prilično jednostavna.
Dopunsko. Dodatno. Obvezno.
Tri vrlo slična naziva zbog kojih nije neobično da ljudi zapravo ne znaju što imaju — ili što im treba.
Razlika je ipak prilično jednostavna.
Dopunsko zdravstveno osiguranje prvenstveno služi pokriću sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno participacija, u skladu s ugovorenim pokrićem.
Dodatno zdravstveno osiguranje ima drugu svrhu: omogućuje viši standard zdravstvene zaštite i veći opseg prava od onih koja proizlaze iz obveznog zdravstvenog osiguranja, u skladu s ugovorenim programom.
Pitanje zapravo nije je li bolje dopunsko ili dodatno. To nisu dva proizvoda koja rade istu stvar.
Možete imati jedno, drugo ili oba — ovisno o tome što želite osigurati.
Što je dopunsko zdravstveno osiguranje?
Dopunsko zdravstveno osiguranje služi prvenstveno za pokriće participacija, odnosno dijela troškova zdravstvene zaštite koje bi osigurana osoba inače trebala platiti sama u okviru sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, sukladno ugovorenim uvjetima.
Situacije u kojima se osoba može susresti s participacijom su svakodnevne:
- pregled kod liječnika specijalista na uputnicu
- dijagnostička obrada u okviru obveznog osiguranja
- lijekovi s dopunske liste
- bolničko liječenje i rehabilitacija
Točan opseg i iznosi sudjelovanja propisani su zakonskim propisima iz područja zdravstva i mogu se mijenjati, pa ih ovdje namjerno ne navodimo brojkama.
Prema uvjetima dopunskog zdravstvenog osiguranja koje ugovaramo, temelj za pokriće je račun izdan na ime osiguranika temeljem uputnice, recepta ili doznake liječnika iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Kod sklapanja novog osiguranja ugovara se i karenca od 15 dana, koja se ne primjenjuje kod produljenja bez prekida duljeg od 30 dana.
Što je dodatno zdravstveno osiguranje?
Dodatno zdravstveno osiguranje omogućuje viši standard zdravstvene zaštite i/ili veći opseg prava u odnosu na obvezno zdravstveno osiguranje, ovisno o ugovorenom programu.
Ovisno o programu, pojedina dodatna zdravstvena osiguranja mogu sadržavati usluge poput:
- sistematskih pregleda
- specijalističkih pregleda
- laboratorijske dijagnostike
- ultrazvučne i druge dijagnostike
- magnetske rezonancije (MR)
- kompjutorizirane tomografije (CT)
- fizikalne terapije
- drugih ugovorenih zdravstvenih pokrića
Nijedna od tih usluga nije automatski uključena u svaku policu dodatnog zdravstvenog osiguranja.
Opseg pokrića ovisi o osiguratelju, odabranom programu, limitima i uvjetima osiguranja. Zato dvije police s istim nazivom „dodatno zdravstveno” mogu u praksi značiti dvije prilično različite stvari.
Dopunsko i dodatno zdravstveno – razlika na jednom mjestu
| Usluga | Dopunsko | Dodatno |
|---|---|---|
| Participacija u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja | Da, prema ugovorenom pokriću | Nije primarna namjena |
| Privatni specijalistički pregled | Ne | Može biti pokriveno* |
| Sistematski pregled | Ne | Može biti pokriveno* |
| MR / CT | Ne | Može biti pokriveno* |
| Privatna dijagnostika | Ne | Može biti pokriveno* |
| Fizikalna terapija | Ne | Može biti pokriveno* |
| Zaštita od troška participacije | Da* | Nije primarna namjena |
Participacija u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja
- Dopunsko
- Da, prema ugovorenom pokriću
- Dodatno
- Nije primarna namjena
Privatni specijalistički pregled
- Dopunsko
- Ne
- Dodatno
- Može biti pokriveno*
Sistematski pregled
- Dopunsko
- Ne
- Dodatno
- Može biti pokriveno*
MR / CT
- Dopunsko
- Ne
- Dodatno
- Može biti pokriveno*
Privatna dijagnostika
- Dopunsko
- Ne
- Dodatno
- Može biti pokriveno*
Fizikalna terapija
- Dopunsko
- Ne
- Dodatno
- Može biti pokriveno*
Zaštita od troška participacije
- Dopunsko
- Da*
- Dodatno
- Nije primarna namjena
*Točno pokriće uvijek ovisi o ugovorenom programu i uvjetima osiguranja.
Treba li mi dopunsko, dodatno ili oba?
Želim se prvenstveno zaštititi od participacija
Ako vam je cilj smanjiti osobne troškove participacija u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, prvenstveno gledate dopunsko zdravstveno osiguranje.
Želim praktičniji pristup ugovorenim privatnim zdravstvenim uslugama
Ako želite pristup specijalističkim pregledima, dijagnostici, sistematskim pregledima ili drugim privatnim zdravstvenim uslugama, gledate dodatno zdravstveno osiguranje i konkretan program pokrića. Usluge se pružaju u primjerenom roku, u skladu s dostupnim kapacitetima ugovornih pružatelja usluga.
Želim obje vrste zaštite
Dopunsko i dodatno mogu se nadopunjavati. Jedno rješava problem participacija, a drugo može omogućiti pristup dodatnom opsegu zdravstvenih usluga. Zbog toga za dio ljudi kombinacija oba osiguranja ima više smisla nego odabir samo jednog.
Dodatno zdravstveno nije „neograničena kartica za privatne klinike”
Ovo je dio koji vrijedi pročitati prije potpisa, jer se najčešće previdi.
Dodatno zdravstveno osiguranje ima definirana pravila. Ovisno o programu i osiguratelju, mogu postojati:
- godišnji limiti pokrića
- ograničen broj korištenja pojedinih usluga tijekom godine
- ugovorena mreža zdravstvenih ustanova
- potreba za medicinskom indikacijom
- PZZ uputnica ili nalaz liječnika specijalista
- karenca, odnosno razdoblje čekanja od početka osiguranja
- zdravstveni upitnik i procjena zdravstvenog rizika prije sklapanja
- isključenja iz pokrića
- posebna pravila za postojeća ili ranije preporučena liječenja
Prema uvjetima dodatnog zdravstvenog osiguranja koje ugovaramo, primjerice vrijedi sljedeće:
- za većinu usluga predviđena je karenca od 30 dana od početka osiguranja, dok za pojedina pokrića vrijede drugačiji rokovi
- neke se usluge mogu koristiti bez medicinske indikacije
- za određene zdravstvene usluge potrebna je medicinska indikacija navedena na PZZ uputnici ili nalazu liječnika specijalista
- opseg usluga i godišnji limiti ovise o ugovorenom programu
- prije sklapanja provodi se procjena zdravstvenog rizika, uz izjavu i zdravstveni upitnik
- bolesti, stanja i liječenja odnosno usluge koje su planirane i preporučene prije početka osiguranja nisu u pokriću
Mogu li dodatno zdravstveno ugovoriti tek kada mi zatreba pregled?
Ugovaranje dodatnog zdravstvenog osiguranja danas ne znači automatski da ćete njime moći pokriti pregled ili pretragu koja vam je već preporučena.
Razlog su tri pravila koja djeluju istovremeno. Prvo, karenca — razdoblje od početka osiguranja tijekom kojeg se prava iz police još ne mogu koristiti. Drugo, procjena zdravstvenog rizika prije sklapanja, koja se temelji na izjavi i zdravstvenom upitniku. Treće, pravilo prema kojem usluge planirane i preporučene od strane liječnika prije početka osiguranja nisu u pokriću.
To nije zamka nego logika osiguranja. Polica pokriva ono što se tek može dogoditi, a ne trošak koji je u trenutku ugovaranja već poznat.
„Osiguranje se ugovara prije nego što problem nastane – ne nakon što već znamo koji ćemo račun trebati platiti.”
Na što obratiti pažnju prije ugovaranja dodatnog zdravstvenog?
- Koje specijalističke preglede program pokriva?
- Koliki su godišnji limiti?
- Koliko puta godišnje mogu koristiti određenu uslugu?
- Jesu li MR i CT uključeni?
- Je li uključen sistematski pregled?
- Postoji li fizikalna terapija?
- Trebam li medicinsku indikaciju ili uputnicu?
- Gdje mogu koristiti osiguranje?Provjerite mrežu ugovornih pružatelja usluga.
- Kolika je karenca?
- Postoji li zdravstveni upitnik?
- Kako se tretiraju postojeće bolesti i ranije preporučene pretrage?
- Što je izričito isključeno iz pokrića?
Cijena police jest važna, ali kod dodatnog zdravstvenog osiguranja još je važnije znati što za tu cijenu stvarno možete koristiti.
Najjednostavnije pravilo za zapamtiti
Dopunsko
participacije
Dodatno
dodatne zdravstvene usluge i viši standard, prema ugovorenom programu
A ako želite zaštitu od participacija i pristup ugovorenim dodatnim zdravstvenim uslugama? Tada ima smisla razmotriti kombinaciju oba.
Česta pitanja
Pitanja uz ovu temu
Je li dopunsko isto što i dodatno zdravstveno osiguranje?
Ne. Dopunsko prvenstveno pokriva ugovorene participacije u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, dok dodatno omogućuje viši standard i/ili veći opseg zdravstvenih prava i usluga prema ugovorenom programu.
Ako imam dopunsko, mogu li privatno napraviti MR?
Dopunsko zdravstveno samo po sebi nije osiguranje za privatni MR. MR može biti uključen u određene programe dodatnog zdravstvenog osiguranja, uz limite i druge uvjete korištenja.
Pokriva li dodatno zdravstveno sistematski pregled?
Može. Ovisi o ugovorenom programu. Prije sklapanja treba provjeriti je li sistematski pregled uključen i koliko ga je često moguće koristiti.
Trebam li uputnicu za dodatno zdravstveno osiguranje?
Ovisi o usluzi i uvjetima konkretnog osiguranja. Za neke usluge medicinska indikacija nije potrebna, dok se za druge može zahtijevati PZZ uputnica ili nalaz liječnika specijalista.
Mogu li imati i dopunsko i dodatno zdravstveno?
Da. Radi se o različitim vrstama zdravstvenog osiguranja koje mogu imati različitu svrhu i međusobno se nadopunjavati.
Mogu li danas ugovoriti dodatno zdravstveno i odmah napraviti pregled?
Ne mora značiti. Dodatno zdravstveno može imati karencu, pravila vezana uz zdravstveno stanje i isključenja za određene ranije preporučene ili planirane zdravstvene usluge. To treba provjeriti prije ugovaranja.
Isplati li se dodatno zdravstveno osiguranje?
Ovisi o potrebama osobe, cijeni programa, pokrićima, limitima i načinu na koji koristi zdravstvene usluge. Ne treba gledati samo cijenu police nego odnos premije i usluga koje konkretan program omogućuje.
Povezano
Osiguranja uz ovu temu
Niste sigurni što vam zapravo treba?
Kod zdravstvenog osiguranja nije poanta ugovoriti što više pokrića. Poanta je znati što želite riješiti. Ako niste sigurni treba li vam dopunsko, dodatno ili kombinacija oba osiguranja, možemo zajedno proći kroz vaše potrebe i objasniti što pojedini program stvarno pokriva — prije nego što donesete odluku.